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      不良反應報告

      銷售與服務

      不良反應報告
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      患者信息
      * 患者姓名: *性別: *聯(lián)系方式:
      *出生日期: *年齡: 民族:
      體重(kg): 身高(cm): 醫(yī)療機構(gòu):
      *原患疾病:
      相關重要信息:
      懷疑藥品信息
      * 藥品名稱 *批準文號 藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
      生產(chǎn)廠家 *用藥原因 給藥途徑
      用法用量
      (單次劑量、給藥頻次)
      *開始用藥日期 *結(jié)束用藥日期
      對藥物采取的措施
      是否存在以下情況
      (可多選)

      并用藥品信息
      藥品名稱 批準文號
      藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
      用法用量
      (單次劑量、給藥頻次)
      開始用藥日期 結(jié)束用藥日期
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      不良反應信息
      * 不良反應名稱 *發(fā)生時間
      結(jié)束時間 持續(xù)時間
      *不良反應的結(jié)果:
      停藥或減量后,
      不良反應是否消失或減輕?
      再次使用懷疑藥品后
      是否再次出現(xiàn)同樣不良反應?
      上述不良事件對患者原疾病的影響
      嚴重性:
      *不良反應過程描述(不良反應發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產(chǎn)品與不良事件的關系等)
      報告者信息
      *報告人姓名
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